В течение ряда последних лет диагностическая визуализация настолько прогрессировала, и не только в человеческой, но и в ветеринарной медицине лошадей, что цифровые технологии прочно вошли в нашу жизнь, заменяя старые дедовские методы. Мощные и вместе с тем портативные цифровые рентгеновские и ультразвуковые системы уже давно не роскошь, доступная крупным сетевым клиникам, а стандартная укладка багажника рядового практикующего ветеринарного врача, равно как фонендоскоп или зубной рашпиль.


Еще десять лет назад перспектива диагностической визуализации была крайне мала. Во-первых, не было такого количества приборов соответствующего класса, а во-вторых, результативность тех, что стояли на нашем вооружении, была крайне низка. Страдали все: и мы, врачи, и, увы, наши пациенты тоже. Уезжая на вызов с рентгеном, надо было тащить с собой уйму кассет, так как никто никогда точно не знал, насколько хорошо получатся снимки, будет ли этого достаточно для постановки диагноза. Потом сидя у компьютера и просматривая «фотосессию», врач понимал, что «проекция слегка не та», или «жаль, что не взял чуть выше», а переделать-то уже ничего нельзя…
А каково было владельцам, когда после приезда одного врача им приходилось тратиться, вызванивать другого, а потом еще искать третьего, и в довершение всего мучительно долго пересылать снимки от одного доктора к другому, проявляя адское терпение в освоении компьютерных программ и выдергивая с диска нужные файлы. Наверное, и сейчас еще найдутся те, кто скажет: «так ведь раньше лечили лучше без рентгенов и узи», или «а вы попробуйте, полечите без всех этих ваших приборов, как специалисты старой школы»…
Что ж, давайте вспомним, как это было раньше, лет 100 назад.

Экскурс в историю
 
Доктор, какой-нибудь седовласый старичок, бегло водил по корпусу лошади сильными жилистыми руками, да так, будто тесто месил из ее мышечной ткани. Определяли проблемные места, поочередно сжимая мышцы в складки или простукивая костяшками пальцев костные выступы. Место травмы вычисляли «на глаз» и сугубо по ответной реакции лошади: то ли потянута плечеголовная мышца, то ли атрофия напрягателя широкой фасции? Разрывы мышц и миозиты, а вместе с этим артрозы и тендовагиниты – все диагностировалось только руками и глазами, и, конечно же, на явной клинической стадии, когда хромота, отек или нарушение рельефа конечности уже невозможно было пропустить. В крайних случаях, когда стандартный осмотр не помогал, предполагаемый больной участок тела обмазывали глиной и ждали, где высохнет быстрее. Найдя любым из вышеперечисленных способов виновную зону, а иногда и не одну, врачи, радостно потирая руки, начинали лечение-мучение. В ход шло все – растирки мешались на водке-горилке с добавлением йода, перца или горчичного порошка. Ртутные соединения втирались до изнеможения, да так, что струпья на коже проступали не только у лошадей, но и у втиравших. Особо продвинутые звали мастеров с иголками или «заволокой». Железные иглы вводились глубоко в мышцы либо «на холодную», либо «на горячую», после накаливания на огне. Но на этом дело не заканчивалось, и вставленные иглы для усиления эффекта предписывалось покручивать через определенные промежутки времени, по часовой или против часовой стрелки, в зависимости от темперамента лошади, времени дня и фазы луны. Еще более сурово выглядела процедура с «заволокой». Длинной кривой иглой врач протаскивал бечевку через атрофированную мышцу на теле лошади и оставлял ее там на несколько дней, тем самым обостряя воспаление. Можно только догадываться, как чувствовала себя при этом лошадь, находящаяся на одном из вышеперечисленных методов лечения, сопоставимом по описанию с пытками средневековой инквизиции.
«Но ведь это лечение работало, и лошади выздоравливали», – логично возразит обыватель! Однако прежде чем решить, что же в итоге работало и помогало вернуть коня в строй, стоит вспомнить одну старую и очень хорошую пословицу: «Если организму не мешать, он всегда настроен на выздоровление!» А так как любой из методов, будь то втирание или прижигание, всегда предполагал перерыв в работе, вывод напрашивается сам собой – «доктор время» всегда работает безотказно.

Детальное обследование всегда воздается сторицей!

Вне зависимости от статуса всадника – будь он профессионал или любитель – все хотят как можно быстрее понять, что же случилось с лошадью и как правильно ей помочь? Диагностика хромоты сродни игре «Что? Где? Когда?». Мы делаем тесты, уколы, рентген или узи и ищем ответ, что и где болит у лошади. Иногда эта «игра» длится часами и даже днями, раздражая всех, а точный диагноз все не устанавливается. Со стороны это может выглядеть как пустая трата времени и денег, и, вероятно, кто-то будет прав, просто оставив свою лошадь на время в деннике отдыхать, авось поможет... Но потраченное впустую время – это тоже деньги! Детальное обследование всегда воздается сторицей! Очевидная травма связки на ноге, может, и не требует какой-то сложной визуализации: диагноз-то вот он, налицо. Только как обидно бывает, когда лечение длительностью в год не помогает, потому что на этой же ноге есть еще и другая травма. Никакие сэкономленные на УЗИ и пару снимков 3-5 тысяч рублей не спасают бюджет, если затем лечение и простой длится годами. Вереница врачей, куча диагнозов и мнений, но зачем же так сложно и долго идти к установлению проблемы, когда можно потратить всего-то полдня на полное обследование лошади?!
 Прибор для цифровой радиографии, иначе известной как DR, очень похож на цифровой фотоаппарат. Такая технология дает возможность иметь «мгновенный рентген». Подобно тому, как цифровая камера не использует пленку для захвата изображения, DR не требуется рентгеновской пленки. Вместо этого DR-устройство использует портативный компьютер. Это позволяет получать четкие, контрастные изображения всего за считанные минуты.
В дополнение к улучшению качества и сокращению времени обработки, DR-изображения легко сохранять на компакт-дисках и флэш-носителях, и, соответственно, такие снимки можно пересылать по электронной почте. Врач может быть за 100 км от лошади, а умная машина сама продиктует ассистенту, куда и как поставить кассету, какие параметры набрать. Так что обследование в режиме он-лайн уже давно не сказка. Программа сама обрабатывает снимки, облегчая визуализацию и последующую оценку, плюс дает широкий спектр измерений, что очень важно для пациентов с ламинитом.

Как читать снимок?

Костная ткань – это динамическая структура, которая претерпевает постоянные изменения в ответ на внешние (удары) и внутренние (метаболические) воздействия. И только если изменения в минерализации костной ткани составляют 30-50%, тогда мы сможем увидеть это на рентгеновском снимке. По сравнению с другими видами живых существ (например, человек или собака) у лошадей очень низкий метаболизм в костной ткани, и соответственно, радиографические изменения развиваются медленно. Некоторые радиографические изменения могут присутствовать длительное время без видимых клинических проявлений (хромота). Рентгенологическими признаками изменений в костной ткани для врача служит повышение или понижение костной продукции, видимые на рентгеновском изображении как затемнение или просветление в силуэте кости, соответственно. Если на рентгеновском снимке присутствуют признаки снижения костной продукции всех костей (кости выглядят более темными), то мы должны задуматься о причинах остеопении, например, вследствие нарушения метаболизма кальция, или о наличии вторичного алиментарного гиперпаратиреоза, или даже о заболеваниях почек. Ограниченное снижение костной продукции может говорить о наличии инфекции, новообразования, фиброза, остеохондроза или перелома кости. А если на рентгеновском снимке присутствуют признаки повышения костной продукции, то это нам говорит о наличии остеофитов, энтезеофитов, травме, воспалении или новообразовании кости. Так что чтение рентгеновских снимков – не очень трудное занятие, но требует очень хорошего знания анатомии.

Цифровая радиография

Когда же назначают обследование лошади с помощью рентгена? И сколько снимков нужно делать?
Радиография – важная часть в диагностической оценке хромающей лошади и при ее предпродажном осмотре. Рентгеновское изображение дает информацию об изменениях в плотности ткани, форме, размере, контурах и положении, главным образом, костей и суставов. Но современная цифровая радиография позволяет дать информацию и о состоянии мягких тканей, сосудов (контрастная рентгенография), связок и сухожилий.
Всем понятно, что хромающей лошади надо сделать рентген больной конечности. Никто уже не удивляется, что перед покупкой лошади ее осматривает врач и в большинстве случаев делает рентгеновские снимки, так как современный покупатель не хочет брать «кота в мешке». Раньше предпродажный осмотр включал рентген только дистального отдела конечностей, и каждый сустав просвечивался в двух стандартных проекциях. Таким образом, выходило не более 12 снимков, и только при наличии патологических изменений делались дополнительные проекции. С появлением цифровой радиографии рентгеновское обследование упростилось, и теперь осмотр включает в себя большее количество проекций суставов, обследование спины, так что общее число снимков возросло до 20.

Зачем делать так много снимков?

Спрашивается: «Зачем так много, если раньше обходились меньшим количеством снимков и проекций?» А делается это для того, чтобы исключить патологии, невидимые в двух стандартных проекциях, так как кости и суставы на рентгене просматриваются только в двух плоскостях, а ведь кости – это объемная структура, и наложение контуров одной кости на другую может скрыть патологию. Например, застарелые абаксиальные переломы сесамовидных костей, происходящие при переразгибании путового сустава, лучше видны на косых проекциях. Также эти проекции дают возможность оценить структуру каждой сесамовидной косточки в отдельности для исключения сесамоидита, потому что такой вид не дает наложение одной косточки на другую. А наличие рентгенологических признаков сесамоидита должно побудить врача еще раз проверить ветви подвешивающей связки. И если не знать об этих изменениях при покупке лошади для спорта, можно через некоторое время получить хромающую лошадь.
Еще остеохондроз сагиттального гребня третьей пястной кости часто замечают только на снимках при предпродажном осмотре молодой лошади, так как клинических симптомов еще нет, и никто пристально патологию не ищет. Увидеть его можно только на рентгене согнутой в путовом суставе конечности, потому что, когда конечность не согнута, сагиттальный гребень «прячется» за контурами кости первой фаланги. Если нет фрагментации и клинических симптомов, то после непродолжительного отдыха, особенно у молодой лошади, может произойти исцеление. А если такой лошади дать нагрузку, то это точно приведет к более серьезным проблемам, например, к отрывному перелому уже в зрелом возрасте.
При рентгенографии скакательного сустава, как правило, тоже используют две стандартные проекции, но этот сустав сложный по строению и состоит из нескольких рядов косточек, и они-то точно накладываются друг на друга. А при выполнении дорсомедиально-плантаролатеральной проекции становятся видны те участки, в которых можно было бы легко пропустить наличие околосуставных остеофитов. В предпродажный осмотр теперь все чаще стали включать рентгеновское обследование коленного сустава, так как в этой области нередко бывает расслаивающийся остеохондроз и подхрящевые кистоподобные повреждения.
Ну и как же не оценить остистые отростки покупаемой лошади, ведь  наличие у лошади kissing spanes может говорить о наличии проблем со спиной. Kissing spanes – это название близко расположенных друг другу остистых отростков позвонков. Такое их расположение вызывает трение костей друг об друга и приводит к воспалительному процессу, что выражается раздражительностью во время чистки спины, нежеланием активно двигаться под седлом, прыгать и т. д.

Что нужно для обследования?

Это не очень трудная процедура и специальной подготовки не требует. Надо обеспечить на конюшне место для обследования: желательно с ровным полом, мало проходное в течение обследования (15-40 мин) и без сильно раздражающих лошадь факторов. Безусловно, нужно предусмотреть наличие вблизи электрической розетки или заранее побеспокоиться об удлинителе. Для обследования копыт лошадь надо расковать и расчистить незадолго до обследования. Сильно возбудимым лошадям может потребоваться легкая седация.
А все остальное сделает ветеринарный врач или его ассистент. Но не забудьте, что и с вашей стороны рядом должен присутствовать помощник, который сможет подержать лошадь или вовремя ее успокоить. Кроме того, знакомый человек рядом может значительно снизить стресс лошади во время обследования.